Rua Francisco Leitão, 469 Salas 104, 105 e 10605414-025 - Pinheiros - São Paulo – SP, Brasil
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A transparência das respostas e a devolução deste questionário são indispensáveis para avaliação de seu processo.
Os dados clínicos poderão ser utilizados para estudos epidemiológicos e pesquisas acadêmicas.
Endereço:
Você será: PacienteResponsável pelo paciente
Dados do paciente menor ou incapaz:
Sexo: MasculinoFeminino
Como ficou sabendo do mutirão de cirurgias?
Estado civil: Solteiro(a)Casado(a)Separado(a)/Divorciado(a)Viúvo(a)União estável
Cor/Etnia: BrancoPardoNegroAmareloIndígena
Anexar comprovante de pagamento ou contrato:
Qual sua fonte de renda? AposentadoDesempregadoEmpregadoAutônomoInformal
Anexar cópia da carteirinha:
Quem mora com você? Sozinho(a)Pai/MãeEsposo(a)/Companheiro(a)FilhosIrmãosOutros parentes – grau de parentescoAmigos
Quantas pessoas na casa, no total?
Quantos trabalham?
Quantos ajudam nas despesas da casa e com qual valor?
Qual principal meio de transporte você utiliza? A pé/carona/bicicletaTransporte públicoVeículo próprioVeículo alugadoVeículo emprestado
Você possui convênio médico, seguro saúde ou cartão de benefício em atendimentos médicos? NãoSim Anexar cópia da carteirinha:
Você possui alguma(s) dessas doenças? NenhumaDiabetesPressão altaCatarataGlaucomaEstrabismoPortador de Necessidades Especiais
Última consulta oftalmológica: Menos de dois anosMais de dois anosNunca
Anexar junto ao questionário os documentos do paciente e do responsável legal, caso o paciente seja menor de idade
Comprovante de residência:
Copia do CPF:
Copia do RG:
Comprovante de renda (caso seja desempregado – copia da carteira de trabalho) , ou carta de próprio punho alegando renda mensal e fontes.
Atesto que as informações acima são verdadeiras.
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