A transparência das respostas e a devolução deste questionário são indispensáveis para avaliação de seu processo.

Os dados clínicos poderão ser utilizados para estudos epidemiológicos e pesquisas acadêmicas.

Endereço:

Você será:
PacienteResponsável pelo paciente

Dados do paciente menor ou incapaz:

Sexo:
MasculinoFeminino

Endereço:

Como ficou sabendo do mutirão de cirurgias?

Estado civil:
Solteiro(a)Casado(a)Separado(a)/Divorciado(a)Viúvo(a)União estável

Cor/Etnia:
BrancoPardoNegroAmareloIndígena

Anexar comprovante de pagamento ou contrato:

Qual sua fonte de renda?
AposentadoDesempregadoEmpregadoAutônomoInformal

Anexar cópia da carteirinha:

Quem mora com você?
Sozinho(a)Pai/MãeEsposo(a)/Companheiro(a)FilhosIrmãosOutros parentes – grau de parentescoAmigos

Quantas pessoas na casa, no total?

Quantos trabalham?

Quantos ajudam nas despesas da casa e com qual valor?

Qual principal meio de transporte você utiliza?
A pé/carona/bicicletaTransporte públicoVeículo próprioVeículo alugadoVeículo emprestado

Você possui convênio médico, seguro saúde ou cartão de benefício em atendimentos médicos?
NãoSim
Anexar cópia da carteirinha:

Você possui alguma(s) dessas doenças?
NenhumaDiabetesPressão altaCatarataGlaucomaEstrabismoPortador de Necessidades Especiais

Última consulta oftalmológica:
Menos de dois anosMais de dois anosNunca

Anexar junto ao questionário os documentos do paciente e do responsável legal, caso o paciente seja menor de idade

Comprovante de residência:

Copia do CPF:

Copia do RG:

Comprovante de renda (caso seja desempregado – copia da carteira de trabalho) , ou carta de próprio punho alegando renda mensal e fontes.

Atesto que as informações acima são verdadeiras.

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