TEST – Instituto Strabos

A transparência das respostas e a devolução deste questionário são indispensáveis para avaliação de seu processo.

Os dados clínicos poderão ser utilizados para estudos epidemiológicos e pesquisas acadêmicas.

Nome:

Idade:

E-mail:

Sexo:
MasculinoFeminino

Telefone:

CPF:

RG:

Nome:

Idade:

Telefone:

CPF:

RG:

Estado civil:
Solteiro(a)Casado(a)Separado(a)/Divorciado(a)Viúvo(a)União estável

Onde mora atualmente?
Casa própriaCom parentesCasa alugada

Valor do aluguel:

Renda mensal individual/per capita:
Até 1 salário mínimoDe 1 a 2 salários mínimosDe 2 a 4 salários mínimosAcima de 4 salários mínimos

Valor do salário em R$:

Renda mensal familiar:
Até 1 salário mínimoDe 1 a 2 salários mínimosDe 2 a 4 salários mínimosAcima de 4 salários mínimos

Valor da renda familiar em R$:

Gastos familiares: Total R$

Alimentação R$:

Transporte R$:

Educação R$:

Saúde R$:

Diversos – agua, luz, outros R$:

Dispõe de Benefícios sociais (Bolsa Familia, renda cidadão, programas de governo, outros)NãoSim

Quais benefícios?

Quem mora com você?
Sozinho(a)Pai/MãeEsposo(a)/Companheiro(a)FilhosIrmãosOutros parentes – grau de parentescoAmigos

Você tem filhos?
NãoSim

Quantos filhos?

Qual principal meio de transporte você utiliza?
A pé/carona/bicicletaTransporte públicoVeículo próprioVeículo alugadoVeículo emprestado

Você possui convênio médico, seguro saúde ou cartão de benefício em atendimentos médicos?
NãoSim
Anexar cópia da carteirinha:

Você possui alguma(s) dessas doenças?
NenhumaDiabetesPressão altaCatarataGlaucomaEstrabismoPortador de Necessidades Especiais

Algum outro problema de saúde?
NãoSim

Qual?

Possue alguma outra queixa? Qual?

Anexar junto ao questionário os documentos do paciente e do responsável legal, caso o paciente seja menor de idade

Comprovante de renda (caso seja desempregado – copia da carteira de trabalho) , ou carta de próprio punho alegando renda mensal e fontes.